Análisis del uso de medicamentos en un servicio de salud mental pediátrico

LASCANO, V; FONTANA, D; SOLA, N; AVILA, G; MAZZIERI, M. R

Simposio; 1º Simposio internacional de enfermería en salud mental.; 2011

INTRODUCCIÓN: El desarrollo de un niño desde su nacimiento hasta la edad adulta es un proceso continuo pero no uniforme que, al afectar la composición corporal y las funciones orgánicas, también podrán verse afectadas la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos, así como su dosificación y respuesta terapéutica. El uso clínico ideal de un fármaco debe basarse en los datos de eficacia y seguridad de cada agente en particular, siendo necesario precisar sus posibilidades de uso en función de cada indicación. En un Servicio de Salud Mental se trabaja con medicamentos que corresponden al Grupo N (sistema nervioso) de la Clasificación Anátomo-Terapéutica-Química (ATC) propuesta por la OMS. Dentro de este gran grupo, se distinguen 6 subgrupos que son antipsicóticos, psicoestimulantes, anticolinérgicos, antidepresivos, ansiolíticos y antiepilépticos. Por lo general, los antipsicóticos se emplean en el tratamiento de la esquizofrenia de tres formas distintas. En la fase aguda, para paliar la sintomatología positiva, (es decir, de naturaleza psicótica activa; en segundo lugar, como terapia de mantenimiento en el control de los síntomas y, por último y mas a largo plazo, con el objetivo profiláctico de evitar recaídas y/o recurrencias. Además, se contempla el efecto de los antipsicóticos sobre la sintomatología negativa de la enfermedad, sobre la función cognitiva y sobre los síntomas de tipo depresivo. Otra indicación habitual de los antipsicóticos es en el trastorno bipolar. Se sabe que estos medicamentos, en su mayoría, son de margen terapéutico estrecho y como consecuencia están incluidos en las normativas de Bioequivalencia de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) quien establece una categorización de acuerdo al riesgo sanitario de cada fármaco. Se presenta en este trabajo un análisis realizado en mayo de 2011 sobre el uso efectivo y seguro de medicamentos utilizados en el Servicio de Salud Mental (SSM) del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad (HN) de la ciudad de Córdoba. Este servicio atiende a pacientes pediátricos ambulatorios del grupo etario comprendido de 6 a 14 años. OBJETIVOS El objetivo general de este trabajo es evaluar la evidencia sobre el uso seguro y efectivo de medicamentos en el SSM del HN. Los objetivos específicos son: 1)Realizar un análisis comparativo entre la indicación en la que se utilizan los medicamentos en el SSM del HN y la indicación aprobada en la FDA. 2) Confrontar el grado de evidencia sobre seguridad y eficacia de los medicamentos estudiados con la práctica clínica. 3) Cotejar los medicamentos usados en el SSM con aquellos clasificados en normativas vigentes en nuestro país, como de ?riesgo sanitario significativo?. 4) Identificar interacciones de relevancia clínica en la población pediátrica de los medicamentos en estudio. MATERIAL Y MÉTODOS Entre farmacéuticos y enfermeros del HN se confeccionó un listado de todos los medicamentos utilizados en el SSM el cual quedó conformado por siguientes principios activos: biperideno, carbamazepina, citalopram, clonazepam, clorpromazina, clozapina, diazepam, fenitoína, fenobarbital, fluoxetina, haloperidol, levomepromazina, lorazepam, metilfenidato, olanzapina, oxcarbazepina, quetiapina, risperidona, sales de lítio, sertralina, valproico ácido, zuclopentixol. De este listado se eliminaron aquellos utilizados sólo una vez: clozapina, diazepam, fenitoína, fenobarbital, fluoxetina, quetiapina. Finalmente se trabajó en un listado de 16 medicamentos de uso frecuente, sobre el cual se evaluaron los aspectos planteados en los objetivos. Como primer paso se realizó una descripción general de los medicamentos estudiados utilizando la clasificación ATC hasta su tercer nivel (grupo subterapéutico o farmacológico): N03A (antiepilépticos), N05A (antipsicóticos), N06B (psicoestimulantes), N05B (ansiolíticos), N04A (anticolinérgicos), N06A (antidepresivos). Las indicaciones utilizadas en la institución para los medicamentos en estudio se compararon con las descriptas para pediatría en la base de datos Clinical Pharmacology y Drugdex. Para confrontar el grado de la evidencia sobre seguridad y eficacia de los medicamentos analizados con la práctica clínica se tomó como referencia las categorías descriptas en Drugdex, las que se describen a continuación: -Fuerza de la recomendación: clase I (recomendado), clase IIa (recomendado en la mayoría de los casos), clase IIb (recomendado en algunos casos), clase III (no recomendado) -Fuerza de la evidencia: categoría A (evidencia basada en meta-análisis, de ensayos controlados aleatorios, con homogeneidad de resultados realizados con gran número de pacientes), categoría B (evidencia basada en meta-análisis de ensayos controlados no aleatorios con resultados contradictorios que incluyeron un número pequeño de pacientes o con importantes defectos metodológicos), categoría C (evidencia basada en opiniones de expertos, consensos, reporte de casos o serie de casos), sin evidencia -Eficacia: clase I (efectivo), clase IIa (evidencia a favor), clase IIb (evidencia inconclusa), clase III (inefectivo) Los medicamentos de la muestra se cotejaron con aquellos incluidos en el listado de medicamentos con riesgo sanitario significativo acorde a lo establecido por ANMAT en la disposición 3185/99. Este riesgo puede ser alto, cuando hay probabilidad de aparición de complicaciones de la enfermedad, amenazantes para la vida o para la integridad psicofísica de la persona y/o de reacciones adversas graves, y cuando la concentración sanguínea de la droga no se encuentra dentro de la ventana terapéutica. El riesgo es intermedio cuando hay probabilidad de aparición de complicaciones de la enfermedad no amenazantes para la vida o para la integridad psicofísica de la persona, y/o de reacciones adversas no necesariamente graves y cuando la concentración sanguínea de la droga no se encuentra dentro de la ventana terapéutica. El riego sanitario es bajo cuando existe probabilidad de aparición de una complicación menor de la enfermedad, y/o de reacciones adversas leves y cuando la concentración sanguínea de la droga no se encuentra dentro de la ventana terapéutica. Esta clasificación influye en las recomendaciones para la realización de estudios de bioequivalencia para los medicamentos mencionados y en los requisitos que deben cumplir los laboratorios. La identificación de interacciones de relevancia terapéutica se realizó mediante la consulta a la base de datos BOT plus 2009, la cual las clasifica como de amplia evidencia, evidencia menor, casos aislados y riesgo de sobredosis. RESULTADOS De los 16 medicamentos analizados, el 44% (n=7) pertenece al grupo ATC N05A, el 25 % (n=4) al N03A; el 12,5 % (n=2) al N06A; 6% (n=1) al N06B; 6% (n=1) al N04A y 6% (n=1 al N05B. El 62,5 % (n=11) se utiliza en indicaciones no aprobadas en niños. La fuerza de la recomendación fue de clase I para el 6% (n=1, sertralina); clase IIa para el 12,5% (n=2, metilfenidato y lorazepam); clase IIb para el 37,5% (n=6, haloperidol, litio, lorazepam, olanzapina, risperidona, sertralina) y no se encontraron medicamentos de clase III. En relación a la fuerza de evidencia, no hay medicamentos en la categoría A; el 50% (n=8) categoría B; el 6,25% (n=1) categoría C y el 19 % (n=3) no tiene evidencia. La eficacia fue de clase I en el 6,25% (n=1); clase IIa en el 31,25% (n=5), clase IIb en el 12,5% (n=2) y de clase III ninguno de los medicamentos de la muestra. De acuerdo a la disposición 3185/99 y actualizaciones, pertenecen a riesgo terapéutico significativo alto, carbamazepina, oxcarbazepina, valproato, mientras que diazepam y biperideno son de riesgo intermedio. Se encontraron entre los fármacos seleccionados, 6 interacciones de evidencia amplia, donde se sugiere evitar la asociación (Ejemplo carbamazepina-litio). Además, se informa sobre 16 interacciones de evidencia menor (Ejemplo, carbamazepina-sertralina) y 2 interacciones de casos aislados (Ejemplo litio-clonazepam). El fármaco que más interacciona es la carbamazepina, la que presenta interacciones de amplia evidencia con haloperidol, valproato, biperideno, oxcarbazepina y litio. En general, los antipsicóticos + antiepilépticos interaccionan presentando riesgo de pérdida del control antipsicótico. CONCLUSIÓN/CONSIDERACIONES FINALES Es importante el porcentaje de medicamentos que no tienen aprobación por FDA en niños. El no contar con protocolos de tratamiento y guía farmacoterapéutica dificulta la posibilidad de cotejar con otras fuentes sobre grado de evidencia y seguridad en la práctica clínica. Los antiepilépticos son un grupo farmacológico con múltiples interacciones farmacocinéticas. Los fármacos del grupo N están implicados en interacciones farmacológicas clínicamente relevantes; algunas de ellas, de hecho, suponen una contraindicación, por lo que conviene conocerlas. Los resultados de esta investigación nos permite sugerir las siguientes consideraciones finales: Respecto al uso de medicamentos de riesgo sanitario significativo, se sugiere a la Institución hacer cumplir estas normativas a fin de asegurar la intercambiabilidad de los medicamentos y cuando proceda, solicitar al ANMAT información sobre biodisponibilidad y bioequivalencia para lograr el uso efectivo y seguro de los mismos. Debido a la importancia clínica de las interacciones de los medicamentos de esta muestra, se deberia estrechar la monitorización clínica, realizar un seguimiento continuo, e insistir en buscar alternativas terapéuticas cuando la interacciones se presenten. El trabajo multidisciplinario entre farmacéuticos, enfermeros y otros profesionales del equipo de salud es de gran valor para contribuir al uso seguro de los medicamentos en pediatría.